Пол:
[ ] мужской
[ ] женский*
[ ] бывший мужской
[ ] бывший женский
[ ] мужской и женский
[ ] никакой
[ ] любой

*Если женский, укажите размер груди: ________

Будет ли размер силиконовых имплантантов влиять на безопасное управление транспортным средством? Да [ ] Нет [ ]

Пожалуйста, укажите марку мобильного телефона:
*Если мобильника нет, объясните, почему: ________

Укажите цвет волос:
Женщины: [ ] блондинка [ ] платиновая блондинка
Подростки: [ ] рыжий [ ] оранжевый [ ] зеленый [ ] пурпурный [ ] синий [ ] скин-хэд

Отметьте, чем вы занимаетесь, когда ведете машину (можно отметить несколько)
[ ] Ем
[ ] Пью кофе из стаканчика Starbucks
[ ] Наношу косметику (для женщин или мужчин)
[ ] Бреюсь (для мужчин или женщин)
[ ] Разговариваю по телефону
[ ] Раздаю подзатыльники детям, которые сидят на заднем сидении
[ ] Наношу анти-целлюлитовый крем на бедра
[ ] Загораю
[X] Нюхаю кокаин (для Вашего удобства уже отмечено)
[ ] Сморю телевизор
[ ] Читаю журнал Variety
[ ] Подключаю лэптоп к интернету и хожу по сайтам

Отметьте, сколько раз в месяц:
[ ] Вы будете стрелять в других водителей: _______
[ ] Другие водители будут стрелять в Вас: _______

Если Вы попали в аварию, Вы немедленно:
[ ] Позвоните в полицию и сообщите об этом
[ ] Позвоните на Девятый канал новостей, чтобы потом можно было увидеть свою машину по телевизору
[ ] Позвоните своему адвокату, чтобы обсудить иск против компании-провайдера мобильной связи, которая не соединила Вас с номером 911
[ ] Позвоните своему психиатору

В случае землетрясения Вы должны:
[ ] Остановить машину
[ ] Продолжать движение и надеяться на лучшее.
[ ] Немедленно начать звонить всем людям, которых Вы любите
[ ] Включить видео камеру, чтобы в новостях Девятого канала появилось Ваше имя

Если пойдет дождь, Вы должны:
[ ] Никогда не превышать скорость 10 км/ч
[ ] Вести машину в два раза быстрее обычного
[ ] Вы не знаете, что такое "дождь"

Отметьте, сколько раз в неделю Вы посещаете психиатора: _______

Какими лекарствами Вы сейчас пользуетесь (можно отметить несколько):
[ ] Prozac
[ ] Zovirax
[ ] Lithium
[ ] Xanax
[ ] Valium
[ ] Zoloft
[ ] Всеми перечисленными
[ ] Никакими*

*Если не пользуетесь лекарствами, объясните, почему: _______

Продолжительность поездки до работы:
[ ] Менее часа*
[ ] 1 час
[ ] 2 часа
[ ] 3 часа
[ ] 4 часа и более
* Если менее часа, объясните, почему: _________

Когда Вас попросит остановиться полиция, Вы должны:
[ ] Остановиться и подготовить права и страховку
[ ] Попытаться оторваться от них, выехав на встречную полосу 405 автомагистрали
[ ] Включить видео камеру и спровоцировать полицию, чтобы офицеры начали в Вас стрелять, а у Вас были бы видео доказательства для обращения в суд

При выполнении поворота Вы должны:
[ ] Сообщить о своих намерениях другим участникам движения, включив указатель поворота
[ ] Что такое указатель поворота?

Какие части машины изнашиваются быстрее:
[ ] Дворники
[ ] Ремни
[ ] Клаксон

Дальний свет используется:
[ ] На дорогах со слабой освещенностью, в темное время суток
[ ] Для подачи сигнала водителю, идущему впереди, чтобы он уступил дорогу
[ ] Для мести, которую можно выплеснуть на встречных водителей.

Дата: ________
Подпись: ________